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MODULO DI AUTOCERTIFICAZIONE
La persona per cui produrre l'autocertificazione è maggiorenne?
I campi contrassegnati da (*) sono obbligatori
Nome*Cognome*
Email*
L'indirizzo email è richiesto allo scopo di rintracciare il soggetto in caso di esposizione al contagio
Luogo di nascita*Data di nascita*Residenza (via, comune, provincia)*Nome minore*Cognome minore*Data di nascita minore*Luogo nascita minore*Residenza minore (via, comune, provincia)*
Scadenza certificato medico*
Per i tesserati che non posseggono certificato medico inserire 01/09/1970
Sintomi negli ultimi 14 giorni
Febbre > 37.5°
SI
NO
Tosse
SI
NO
Stanchezza
SI
NO
Mal di gola
SI
NO
Mal di testa
SI
NO
Dolori muscolari
SI
NO
Congestione nasale
SI
NO
Nausea
SI
NO
Vomito
SI
NO
Perdita di olfatto e gusto
SI
NO
Congiuntivite
SI
NO
Diarrea
SI
NO
Eventuale esposizione al contagio
CONTATTI con soggetti positivi al Covid-19
SI
NO
CONTATTI con casi sospetti
SI
NO
CONTATTI con familiari di casi sospetti
SI
NO
CONVIVENTI con sintomi
SI
NO
CONTATTI con sintomi (no tampone)
SI
NO
Dichiarazioni aggiuntive
Io sottoscritto/a come sopra identificato attesto sotto mia responsabilità che quanto sopra dichiarato corrisponde al vero consapevole delle conseguenze civili e penali di una falsa dichiarazione, anche in relazione al rischio di contagio all'interno della struttura sportiva ed alla pratica di attività sportive agonistiche [art. 46 D.P.R. n.445/2000].Autorizzo inoltre al trattamento dei miei dati particolari relativi allo stato di salute contenuti in questo modulo ed alla sua conservazione ai sensi del Reg. Eu 2016/679 e alla normativa nazionale vigente.
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